考生姓名

性  别

准考证号

（照  片）

政治面貌

民  族

身份证号

毕业学校

毕业时间

所学专业

学 历

第一志愿报考单位

院校名称及代码

专业名称

研招办联系电话／传真

研招办具体通信地址／邮政编码

政治理论

英语

西医综合

初试总分

申请调剂专业（可填3个专业）

1、

2、

3、

是否服从安排调剂任何专业

是否服从安排调剂委培/自筹

个人简介：（包括个人学习、工作简历、所获奖励等）

通信地址 / 邮政编码

联系电话（手机随时开通）

上述内容属实。如有虚假信息和作假行为，本人承担一切后果。

申请人：

日期：　　　年　月　日